Plano de saúde não é obrigado a pagar por tratamento fisioterápico fora do rol da ANS, decide STJ

Decisão é da 4ª Turma do STJ. O pedido foi feito pelos pais de uma criança de 4 anos com uma paralisia cerebral severa

Nesta semana, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que as operadoras de planos de saúde não são obrigadas a pagar por tratamentos fisioterápicos experimentais não presentes no rol de procedimentos aprovados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

O assunto é delicado. Há diversos pedidos na Justiça para que os planos de saúde paguem por esses tratamentos a pessoas (quase sempre crianças pequenas) com algum tipo paralisia cerebral bem severa. Até a decisão do STJ, os tribunais estaduais aceitavam o pedido e ordenavam o tratamento mediante a apresentação de uma indicação de um médico.

Foi exatamente o que aconteceu com o caso analisado no STJ. Os pais de uma criança de quatro anos pediram que um plano de saúde arcasse com os custos do chamado TheraSuit, um tratamento fisioterápico que não consta do rol da ANS e que não é oferecido por nenhum profissional habilitado pelo plano em questão. Veja como funciona o TheraSuit:

A ação começou a tramitar em São Paulo e o Tribunal de Justiça paulista ordenou que a empresa pagasse o tratamento com base na súmula 102 do TJ-SP. Em linhas gerais, ela afirma que, havendo a indicação médico, seria abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde.

No entanto, a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça contrariou o entendimento da súmula paulista. Segundo ministros do STJ, a súmula é temerária e incompatível com o contraditório, a ampla defesa e com a natural imparcialidade que se espera da magistratura. Dessa forma, negou o pedido da família e informou que o plano de saúde não é obrigado a pagar por tratamento fisioterápico experimental receitado.


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“Dessarte, ao estabelecer, de antemão com base em Súmula local, que, havendo indicação do médico assistente, nunca prevalece a negativa de cobertura, data venia, na verdade, o entendimento, além de em muitos casos ser temerário, é, em linha de princípio, incompatível com o contraditório, a ampla defesa e com a natural imparcialidade que se espera e legitima a magistratura”, afirmou o relator.

ANS

A decisão do STJ afirma, ainda, que não cabe ao Judiciário substituir a ANS em sua atribuição legal. Mais: segundo os magistrados, a estrutura administrativa do Poder Judiciário possui núcleos de apoio técnico em saúde, para prestar subsídio aos magistrados nessas demandas.

“Acolhendo a tese da recorrente, as instâncias ordinárias, renovada as vênias, simplesmente desconsideram o rol da ANS, suprimindo/usurpando as atribuições legais da Autarquia e violando a tripartição de poderes”, afirmou o ministro Luís Felipe Salomão, que classificou o enunciado como “insólito”.

Terceira Turma pensa diferente

O que chama a atenção é que a Terceira Turma do STJ tem uma opinião da Quarta Turma. Segundo o entendimento, a ausência de procedimentos desse tipo no rol da ANS não invalida que o pedido do usuário e não serve como argumento para a negativa de cobertura.