O reaquecimento do debate da lei dos Planos de Saúde

Em artigo, Maria Stella Gregory discute os avanços no debate sobre a mudança na Lei dos Planos de Saúde e o seu respectivo impacto nas relações de consumo

A Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998) é o marco da regulação da saúde suplementar, fixa as regras para as operadoras de planos de assistência à saúde e para os próprios planos e compete à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) regular e fiscalizar a atuação das operadoras. Ela prevê a cobertura assistencial de todas as doenças previstas na Classificação Internacional de Doenças (CID), da Organização Mundial de Saúde (OMS), a partir de um rol de procedimentos fixado pela ANS, de acordo com a segmentação do plano adotada, isto é, ambulatorial (consultas, exames e tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral), hospitalar (internação); hospitalar com obstetrícia (internação e assistência a parto), odontológica (procedimentos realizados em consultório) e referência (ambulatorial e hospitalar com padrão enfermaria).

Nesses anos, muitos avanços foram alcançados, mas como o direito, tal qual os movimentos da sociedade, é dinâmico, ainda se observam pontos de dissonância, especialmente, em relação à proteção do consumidor estruturada no Código de Defesa do Consumidor, que acabam sendo dirimidos pelo Poder Judiciário.

Judicialização

Há crescente judicialização da saúde no Brasil, tanto a pública como a suplementar, aponta a pesquisa, encomendada pelo Conselho Nacional de Justiça ao Instituto de Ensino e Pesquisa (Insper), com o aumento de aproximadamente 130% nas demandas entre 2008 e 2017. Saúde é um dos temas mais relevantes para toda a sociedade e os planos de saúde considerados o segundo maior desejo dos brasileiros, perdendo apenas para a casa própria.

Entendemos que a insegurança jurídica que permeia o setor de saúde suplementar é um dos fatores preponderantes que ocasiona a crescente judicialização. Isso se dá porque se trata de um tema complexo, onde a solução dos problemas não está clara nas regras vigentes e, também, por ser uma relação de consumo diferenciada, por que afeta um bem constitucionalmente indisponível que é a vida.

Impacto econômico e social

Outro ponto, é que a prestação da saúde envolve questões que tem impacto econômico e social, especialmente, com o aumento do desemprego e perda da renda dos consumidores, o envelhecimento da população, somada a uma expectativa positiva de vida mais longa, os custos assistenciais subindo rapidamente em função da vertiginosa incorporação de novas tecnologias, levando-se em conta que os recursos são finitos. Por outro lado as informações não são compartilhadas entre todos os fornecedores de serviços e seus consumidores, sendo frequentes os conflitos entre os atores do setor.

Dessa forma, os conflitos ao invés de serem solucionados, perpetuam-se.

Mudanças na Lei dos Planos de Saúde

Por conta disso, nos últimos anos há o reaquecimento do debate com várias propostas de mudanças na Lei dos Planos de Saúde. A ideia central dessas propostas é especialmente pautada pela possibilidade do oferecimento de planos sub-segmentados, os chamados, populares, acessíveis, modulares, “pay per view”.

Estes planos visam coberturas reduzidas e delimitadas, podendo ter somente consultas, exames, tratamento de alguma doença determinada ou internação hospitalar incluindo atendimento de urgência ou emergência. Propõem-se também a liberação de reajustes de mensalidades dos planos individuais, maiores prazos para atendimentos, o fim do ressarcimento do SUS, a redução de multas aplicadas pela ANS e o seu respectivo enfraquecimento.

Mais baratos?

Os defensores dessas propostas defendem que com a oferta de menor cobertura, os planos ficarão mais baratos, ampliará o acesso ao consumidor e também viabilizará às operadoras a volta do oferecimento de planos individuais no mercado. Pois, há alguns anos as operadoras deixaram de oferecer os planos individuais por entenderem que as regras atuais são muito rígidas e são mais flexíveis aos coletivos empresariais e por adesão, que representam cerca de 80% do que é comercializado.

Entendemos que é importante o aperfeiçoamento da regulação da saúde suplementar para harmonizar as relações entre as operadoras de planos de assistência à saúde e seus consumidores. Entretanto esse aperfeiçoamento deve se dar a partir dos avanços alcançados até hoje, com a reavaliação dos pontos negativos, especialmente os que não se coadunam com o Código de Defesa do Consumidor. Não concordamos com propostas que visam coberturas da assistência à saúde reduzidas e delimitadas, pois além do consumidor ter menos cobertura assistencial, aumentará a judicialização e a procura pelo SUS.

Cobertura: um ou outro?

Como o consumidor poderá ter plano de saúde que contemple apenas consulta? Ou somente exames? Quem irá prescrever os exames que necessita? Quando na consulta ou nos resultados dos exames for verificado alguma necessidade de atendimento de urgência ou emergência, quem o consumidor deverá procurar? O consumidor ao adquirir um plano como poderá prever qual doença terá no futuro? Quando o consumidor tiver qualquer problema de saúde que envolva maior complexidade, como será o atendimento que necessita? Qual será a vantagem para o consumidor de adquirir plano de saúde que não cobre todas as doenças? O consumidor sonha em ter plano de saúde para ter atendimento assistencial com qualidade.

Isto é um retrocesso!!!

O que queremos para o aperfeiçoamento da regulação dos planos de saúde é que o foco da atenção esteja centrado no consumidor e voltado para a produção de saúde, com o cuidado assistencial integrado e a gestão assistencial eficiente.

Os desafios da regulação

Quais são os desafios para que se tenham mais avanços na regulação dos planos de saúde?

É primordial invocar a sustentabilidade do setor de saúde suplementar com uma visão holística, na busca do equilíbrio de um desenvolvimento economicamente viável, socialmente justo e ambientalmente correto.

Em questões ligadas à saúde, o consumidor deve ser considerado pelo fornecedor como paciente, parceiro e aliado, jamais pode ser tratado como adversário, inclusive por ser ele fonte de recursos para a empresa, como também para a economia como um todo.

A prestação da atenção à saúde deve ser humanizada, pois o material que os fornecedores trabalham é o humano, a pessoa, que deve ter respeitada sua dignidade. O paciente, consumidor, nessas circunstâncias, está fragilizado, pelo que necessita de um tratamento diferenciado e integrado. Outro aspecto essencial é a informação, que deve ser a mais clara e transparente possível.

Regular os contratos?

É necessário que alguns pontos das regras vigentes sejam repensados, com vista a compatibilizá-los com o Código de Defesa do Consumidor, especialmente nas diferenças entre os planos individuais e os coletivos. O consumidor não tem conhecimento das peculiaridades legais entre estes planos e acaba sendo induzido a contratar planos coletivos, principalmente, pelo valor ofertado ser reduzido das contraprestações pecuniárias.

Portanto, é essencial um rigor maior da regulação para estes contratos. Importante também incluir, na discussão para a incorporação ao marco legal, temas como: a obrigatoriedade da implantação de prontuário eletrônico; a permissão da realização de consultas por meio virtual, já adotada em vários países; a tipificação dos crimes contra a fraude e desvios de recursos na saúde; a indução de novos modelos de remuneração dos prestadores de saúde.

Interação entre subsistemas público e privado

Outro tema, a ser levado em conta, é a importância de se promover a interação entre os subsistemas público e privado de saúde, com vistas a se reduzir a ‘SUS dependência’ dos consumidores de planos de saúde. Nesse sentido, é importante que a regulação avance no sentido de ampliar o rol de procedimentos editados pela ANS.

Para que os desafios propostos sejam alcançados, faz-se, urgente, a ampliação do debate com a participação e o envolvimento de todos os atores desse setor, no intuito da consolidação de um mercado de saúde responsável, transparente, ético e justo, para a efetiva construção de um setor virtuoso, com ganhos positivos, em que todos os agentes possam se beneficiar, buscando o tão almejado equilíbrio econômico, social e ambiental.

Portanto, a sociedade, o Poder Público, as operadoras, os prestadores de saúde e os consumidores precisam estar atentos e devem participar dessa discussão. É fundamental que esse debate seja levado ao Congresso Nacional, para aperfeiçoar a regulação dos planos de saúde, sem que haja retrocessos e sejam mantidos os avanços conquistados.

Crédito: Reprodução

Artigo escrito por Maria Stella Gregori, advogada, professora e especialista em direitos do consumidor e saúde